|
Negli ultimi
anni, nonostante le alternanze politico-culturali, il termine
appropriatezza è stato il filo conduttore dei principali documenti
di programmazione sanitaria (box
1): dal Piano Sanitario Nazionale (PSN) 1998-2000 al PSN
2003-2005, attraverso il DL 229/99 e la normativa sui Livelli
Essenziali di Assistenza (LEA), che riconosce nell’appropriatezza
la chiave per definire l’essenzialità ed il finanziamento di
servizi e prestazioni sanitarie.
La conferma definitiva arriva con il PSN 2003-2005 dove si
afferma che: “Le prestazioni che fanno parte dell’assistenza
erogata, non possono essere considerate essenziali, se non sono
appropriate”.
In realtà, il termine appropriatezza, riferito ad
interventi, servizi e prestazioni sanitarie, si articola
attraverso una serie di sfumature concettuali che richiedono un
preciso inquadramento, al fine di creare quel linguaggio comune
che permetta a tutti gli attori di un sistema sanitario
(professionisti, decisori, utenti) di capire che “stiamo parlando
della stessa cosa”.
Un servizio-prestazione-intervento
sanitario può essere definito appropriato secondo due prospettive
complementari:
-
Professionale:
se è di efficacia provata, viene prescritto per le indicazioni
cliniche riconosciute ed ha effetti sfavorevoli “accettabili”
rispetto ai benefici.
-
Organizzativa:
se l’intervento viene erogato in condizioni tali (setting
assistenziale, professionisti coinvolti) da “consumare”
un’appropriata quantità di risorse.
Da queste
definizioni emergono subito alcune criticità:
-
robuste prove di efficacia sono
disponibili solo per una parte degli interventi sanitari
erogati, con un netto sbilanciamento verso i trattamenti (vs le
tecnologie diagnostiche), e soprattutto per l’imperare di prove
a supporto di farmaci, rispetto agli interventi preventivi ed
assistenziali;
-
il profilo beneficio-rischio degli
interventi sanitari viene generalmente sovrastimato:
-
dalle evidenze disponibili (evidence-biased
medicine) per la sistematica tendenza,
sia a non pubblicare gli studi negativi, sia a minimizzare gli
effetti sfavorevoli degli interventi sanitari riportandoli in
maniera insufficiente ed incompleta;
-
dalla percezione professionale, non
raramente distorta da conflitti d’interesse;
-
dai criteri, spesso a maglie troppo
larghe, per autorizzare il marketing di tutte le tecnologie
sanitarie (inclusi i farmaci inclusi).
-
dalle spinte di mercato che,
attraverso i media, influenzano la domanda di servizi e
prestazioni sanitarie da parte degli utenti.
-
l’efficacia, la costo-efficacia e
l’efficienza delle modalità organizzative dell’assistenza, hanno
a supporto prove di efficacia limitate e difficilmente
trasferibili tra i vari contesti.
Tutto ciò fa
si che l’appropriatezza degli innumerevoli interventi, servizi e
prestazioni sanitarie che congestionano il mercato della salute,
si articola attraverso una scala di grigi nella quale non è
possibile tracciare nette delimitazioni (figura
1).
Possono
essere oggetto di valutazioni di appropriatezza tutte le risorse
strutturali, professionali e tecnologiche impiegate
nell’assistenza sanitaria (box
2), le cui quattro categorie principali riportano alle
definizioni di appropriatezza professionale ed organizzativa (figura
2).
Talora
considerati sinonimi - rispettivamente di appropriatezza
organizzativa e professionale - in realtà rappresentano due
livelli di dettaglio della dimensione professionale.
Ad esempio, se in un campione di pazienti consecutivi
sottoposti ad intervento di protesi d’anca - in accordo con le
migliori evidenze scientifiche - 98/100 ricevono eparina a basso
peso molecolare, il tasso di appropriatezza generica sarà del 98%.
Tuttavia, il 15% dei pazienti ha ricevuto un dosaggio
inappropriato in relazione al peso corporeo, nel 30% la profilassi
è stata praticata la mattina stessa dell’intervento (invece che
almeno 8-12 ore prima), e nel 60% il farmaco è stato sospeso alla
dimissione (invece che protratto per 2-3 settimane).
Pertanto, se utilizzando criteri generici (profilassi
si/no) il team assistenziale sembra erogare una profilassi
appropriata, l’utilizzo di criteri specifici (dosaggio, timing e
durata) dimostrano che esistono considerevoli margini di
inappropriatezza.
Ovviamente la possibilità di valutare indicatori di
appropriatezza specifica è strettamente legata alla qualità
(completezza, accuratezza, riproducibilità) della documentazione
clinica o alla disponibilità di database clinici.
Secondo Muir
Gray, nell’esercizio della pratica clinica qualunque giudizio di
appropriatezza dovrebbe prendere in considerazione, oltre che il
profilo rischio/beneficio degli interventi sanitari, le preferenze
e le aspettative del paziente individuale, senza peraltro essere
fortemente influenzato dai costi. La ragione di questo “apparente
paradosso” è molto semplice: integrare gli elementi di
costo-efficacia nelle decisioni cliniche, oltre ad ostacolare un
processo decisionale già estremamente complesso, può interferire
con la relazione medico paziente. Invece, per le decisioni che
riguardano gruppi di pazienti o intere popolazioni, il giudizio di
appropriatezza deve necessariamente considerare gli aspetti
economici.
Considerato che il mercato delle innumerevoli
tecnologie sanitarie non ha, a monte, filtri particolarmente
rigorosi, le organizzazioni periferiche (Regioni, Aziende) devono
mettere a punto strumenti integrativi (prontuari locali, sviluppo
di iniziative di technology assessment), per evitare che le scelte
dei professionisti naufraghino in un mercato di seduzioni dove
l’entità dell’offerta ha reso ingovernabile la domanda da parte
dei cittadini.
Infine, guardando ai diversi modelli di politica
sanitaria regionale emersi con l’avvio della devolution, vale la
pena riprendere un principio generale, enunciato da Donabedian
oltre vent’anni fa: all’aumentare delle risorse disponibili
(incremento del Fondo Sanitario Nazionale, del Fondo Sanitario
Regionale, aziende private, compagnie assicurative, etc) è
possibile offrire servizi e prestazioni sanitarie ad un numero
sempre più elevato di utenti. Questa strategia, oltre ad
incrementare l’inappropriatezza in eccesso e ad enfatizzare le
diseguaglianze tra i vari livelli socio-economici, può avere
“gravi effetti collaterali”. Infatti, Donabedian avverte che
all’aumento delle risorse investite (ed al conseguente incremento
di popolazione esposta a prestazioni sanitarie), se i benefici
tendono progressivamente a ridursi, i rischi aumentano in maniera
esponenziale (figura 3).
Il concetto
di appropriatezza, anche se affonda salde radici nella performance
professionale, rappresenta una delle modalità per fronteggiare la
cronica carenza di risorse, attraverso una loro ottimizzazione. A
causa di tale “peccato originale”, gli operatori sanitari, e
soprattutto gli amministratori, hanno ancora una visione
“strabica” (monodimensionale) dell’appropriatezza: infatti,
riconoscono solo le inappropriatezze in eccesso (sia
professionali, sia organizzative) la cui riduzione può offire
“consistenti boccate d’ossigeno” al bilancio economico. In realtà
(figura 4),
esistono una serie di interventi, servizi e prestazioni sanitarie
di provata efficacia largamente sottoutilizzati, la cui necessaria
implementazione determina, almeno nel breve e medio termine, un
incremento dei costi.
Pertanto, affidarsi ai principi dell’appropriatezza per
erogare e finanziare servizi e prestazioni sanitarie, richiede una
duplice revisione di posizioni, spesso estreme e conflittuali:
- i professionisti, riconoscendo che numerosi
interventi sanitari da loro erogati sono francamente
inappropriati, non devono inquadrare il principio
dell’appropriatezza nella strategia dei tagli incondizionati, ma
valorizzarlo quale importante risorsa di qualità professionale;
- i decisori, accettando che perseguire
l’appropriatezza non serve a ridurre i costi, ma solo ad
ottimizzare l’impiego delle risorse, devono “mettere a fuoco” la
dimensione dell’inappropriatezza in difetto, per non rischiare di
rallentare la diffusione delle innovazioni di provata efficacia.
Sin
dall’inizio degli anni Novanta, vari ricercatori hanno proposto
differenti metodologie di consenso formale per la definizione dei
criteri di appropriatezza professionale: consensus conference,
metodo RAND, metodo Delphi, metodo del gruppo nominale.
Negli ultimi anni, seguendo la scia dell’Evidence-based
Medicine, viene enfatizzata la necessità che i criteri di
appropriatezza vengano definiti con riferimento esplicito alle
migliori evidenze disponibili , adeguatamente “pesate” per la loro
metodologia e per la rilevanza clinica.
Pertanto, le linee guida cliniche, prodotte da gruppi
multidisciplinari con metodologia evidence-based ed adattate al
contesto locale in maniera esplicita, rappresentano lo strumento
di riferimento per definire i criteri di appropriatezza
professionale e, raramente, anche organizzativa. Dal canto loro,
tutti i processi di consenso formale costituiscono solo uno
strumento integrativo da utilizzare nelle numerose aree grigie
(figura
5) dove le evidenze disponibili (scarse o contraddittorie)
non forniscono adeguate certezze.
Per ciò che riguarda l’appropriatezza organizzativa, in
particolare quella di setting, oltre alle limitate evidenze
disponibili (sia osservazionali, sia sperimentali), i ricercatori
generalmente analizzano i dati di utilizzo dell’ospedale. In
particolare, oltre ai ricoveri urgenti, costituiscono frequente
oggetto di studio le procedure chirurgiche, in quanto eventi
“discreti”, più facili da comparare. Queste analisi, quale
risvolto organizzativo, hanno portato alla diffusione della
day-surgery ed alla progressiva riduzione della degenza media nei
pazienti chirurgici. Molta meno attenzione è stata, invece,
dedicata all’analisi (tecnicamente molto più complessa)
dell’appropriatezza del ricovero di pazienti medici.
Tra i numerosi strumenti utilizzati per valutare
l’appropriatezza di setting ne segnaliamo due, già utilizzati nel
nostro Paese:
- Il Protocollo di Revisione d’Uso dell’Ospedale
(PRUO), il cui obiettivo è quello di valutare l’appropriatezza
delle giornate di degenza: nato (e presto abbandonato) negli Stati
Uniti , dopo l’onda di entusiasmo che ha portato alla sua
diffusione in Europa, la sua affidabilità è stata fortemente messa
in discussione;
- il software Disease Staging che, classificando il
paziente ricoverato in 5 livelli di gravità basati sulla severità
delle manifestazioni della malattia, considera inappropriati i
ricoveri di pazienti appartenenti alle classi meno gravi. Questo
strumento è stato recentemente utilizzato dall’Agenzia per i
Servizi Sanitari Regionali per una elaborazione dei dati relativi
ai 43 DRG individuati, nell’allegato 2C del DPCM 29 novembre 2001,
“ad alto rischio di inappropriatezza” in regime di degenza
ordinaria. Nonostante le utili indicazioni fornite dallo studio,
va segnalato che tutti gli strumenti di analisi che utilizzano
quale fonte di dati la scheda nosologica, soffrono della sua
limitata affidabilità legata a vari fattori: inaccuratezze ed
errori di codifica, codifiche opportunistiche, reverse reporting
bias, etc.
Strumenti
per monitorare l’appropriatezza
|
Rimandando al paragrafo
precedente per ciò che riguarda l’appropriatezza organizzativa,
dove gli strumenti per definire gli standard di appropriatezza
virtualmente coincidono con quelli relativi al suo monitoraggio,
per l’appropriatezza professionale il tallone d’Achille è
rappresentato dai sistemi informativi aziendali, costruiti per
ricavare esclusivamente indicatori di efficienza. In particolare,
disponiamo di report analitici di “consumi” (farmaci, indagini di
laboratorio, radiologiche, strumentali) dei vari centri di costo,
senza alcuna possibilità di interrogare i vari archivi in maniera
incrociata alla ricerca di indicatori di appropriatezza, sia
perché non registrano i dati clinici dei pazienti, sia perché
“affetti da gravi forme d’incomunicabilità”.
Se consideriamo i limiti, già segnalati, della scheda
nosologica per valutare gli indicatori di appropriatezza
professionale e che la realizzazione di database clinici, ad
eccezione di isolate esperienze, rappresenta ancora un lontano
miraggio, la valutazione dell’appropriatezza professionale è
strettamente legata alla diffusione dell’audit clinico, quale
strumento per monitorare continuamente ed in maniera sistematica
vari indicatori di qualità professionale.
E’ senza
dubbio di buon auspicio che i documenti di programmazione
sanitaria si affidino all’appropriatezza per guidare l’erogazione
ed il finanziamento di servizi e prestazioni sanitarie. Tuttavia,
la fase di attuazione dei LEA si è concentrata, quasi
esclusivamente, sul versante organizzativo, in particolare
attraverso la riduzione dei ricoveri inappropriati.
Questo approccio, estremamente riduttivo, rischia di
svuotare dei contenuti professionali l’appropriatezza che, in
questa veste, può apparire come strumento di razionamento, invece
che di razionalizzazione. Specie se rinforzato da quella “visione
strabica” che tende ad occultare le innovazioni, e privato dalla
dimensione di governance clinica che affida ai professionisti il
compito di definire (linee guida), mantenere (EBM) e verificare
(clinical audit) gli standard di qualità professionale.
La strada sembra già tracciata, ma esiste solo il primo
solco!
|
